目录一、从流行病学到循证医学 二、循证医学概念的演变 一）早期循证医学的概念 二）对循证医学的批评与讨论 三）重新定义循证医学三、循证医疗卫生决策四、广义的循证医学五、循证医学的启示和挑战
循证医学的早期倡导者多是医学院校临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力，加强有关能力的培养，并明确提出注重培养以下四个方面的能力（图2）：①在临床实践中，能够根据实践需要提出问题，识别需解决的问题的性质、特征和构成，并依此制定出检索文献的方案；②针对具体问题，选择合适的文献库，检索和收集现有最好的相关证据；③评估收集到的文献的方法学质量，判断结果的可信性，总结和解释研究显示的结果，并分析结果的外推性；④依据现有证据的提示，兼顾现有资源的多寡和病人的价值取向，制定出合理的处理方案。循证医学呼吁，在临床重要的决策问题上，应首先从科学研究中获取必要的知识。这个呼吁背后隐藏着一个重要的假设，即科学研究是回答医学实践问题最可靠的方法，而不是临床经验和依据病理、生理、生化等医学基础知识的推理。大量对循证医学的讨论和批评正是集中在这个问题上。医学实践历来强调从经验中学习，注重经验的累积，作为一名医生，从业时间越长，经验就越多，知识也就越多，权威也就越高。循证医学则认为，解决很多临床实践问题，经验是必要的，但却是不可靠的或不全面的，不足以有效地指导医学实践而不犯错误，有组织的严谨的科学研究才是可靠的方法。因此，从科学研究中学习新知识应该是第一位的，经验只能用于弥补科学知识的不足。循证医学所引起的科学和传统的冲突是明显的、尖锐的，因为循证医学意味着医学教育的改革，意味着医学实践模式的转变，意味着医学权威的重新定位。变革必然与现存秩序冲突，阻力是必然的，而且许多阻力甚至是非科学的、非理性的。20世纪90年代中期，更多的学科和学者参与了有关循证医学的讨论，针对循证医学的核心观点提出了批评和质疑，焦点多集中在对证据的定义和诠释：①如果说循证医学倡导的是遵循证据的医学实践，那么过去医学的实践所遵循的是什么？难道不是证据吗？②如果说医学实践必须遵循研究证据，那么临床经验在临床实践中的作用将是什么？③基础研究的证据在临床决策中的作用是什么？④研究证据是平均的一般性的概率性的结论，而医生所面对的是一个个具体的病人，平均的概率性的研究结果如何用来有效地指导个体病人的诊治？⑤当研究证据不存在时，如何进行循证实践？⑥证据是否等于决策，证据是否解决了医学决策的所有问题?显然，不可否认医学历来都是强调尊重事实遵循证据的，且千百年来医学实践的主要依据是临床经验。据此推理，临床实践经验也是证据，医学历来就是基于证据的医学，循证医学声称是一场革命，革命何在？然而，该推理的问题在于对不同来源的证据等同看待，一视同仁，认为它们都是同样可靠的，同样相关的，同等重要的。显然这是一个错误的假设。不同来源的证据的相关性和可靠性决然不同，科学研究是回答医学实践一般性问题最可靠的方法。当各种来源的证据都存在时，决策必须基于最相关最可靠的证据。然而，科学研究往往只回答了一些关键性的普遍性的问题，在细节问题上最好的证据往往只有临床经验，而且在很多情况下，在关键性问题上的研究证据也是缺乏的，这时临床经验就是研究证据最好的补充，就是现有最好的证据，而且实践永远只能基于现有最好的证据，而不是未来最好的证据，也不是理论上最好的证据。基础研究关于分子、细胞和动物的发现，与整体的人不直接相关，不能直接用来指导医学实践，但是当临床经验都不存在时，只能依靠基础研究证据的提示进行分析、演绎和推论，协助决策。比如，研究显示抗高血压药物可以降低高血压病人心肌梗死和脑卒中的风险，这是一个平均的一般性的结论，但这不等于说每一个用药的病人都会避免心血管事件的发生。哪些病人会从中受益？哪些病人用不用药结果是一样的？哪些病人可能会产生副作用？在这些问题上，研究证据往往是缺乏的，只能靠医生的经验或其他的知识来判断。由于细节问题是普遍的，经常发生的，即使研究证据存在，经验也是必要的，只有具有丰富经验的医生才能在科学研究的基础上灵活变通，因人而异，做得更好。在很多情况下，任何研究证据都不存在，临床经验就是现有最好的证据，这时有经验的医生也必然会做得更好。人群研究产生的平均的一般性的结论能否用来指导个体病人的诊治？回答这个问题，需要了解问题一般性和特殊性的关系。比如，研究显示抗高血压药物可以降低心脑血管病的风险，这是一般性规律；但是在临床治疗时我们很难预判受治的某个病人未来是否一定不会发生心脏病和脑卒中，这是特殊性的问题，是个性的问题。对一个个体的观察不可能得出一般性的规律，一般性的规律都是多次重复观察的结论，即观察很多人之后得出的结论。而将一般性的结论用于一个个体时，个体可能存在特殊性，即个体可能反映出与一般结论不同的结果。除非个体之间不存在差别和变异，否则我们永远只能用一般性的规律指导实践，进而依据经验判断和处理特殊性的问题，却不能或很难准确地预测个体可能发生的结果。循证医学强调决策必须基于证据，但并不是说证据就等于决策，证据只是决策必须考虑的重要因素之一，但不是唯一的因素。证据提供的是关于行动（如治疗）可能产生的价值（收益与损失之差）的预测。同任何其他性质的决策一样，除非可支配的资源是无限的，否则单单知道一项东西有用是不够的，决策还必须考虑现有资源的多少和人们的价值取向。比如，看到一辆漂亮的汽车时，你知道汽车对你是有用的，但你未必就会去买那辆汽车，因为你的资源是有限的，你只会去买那些目前对你最有用（即最有价值）的东西，哪些东西最有价值是由你的价值取向或价值观决定的。同理，证据显示抗高血压药物可以降低心脑血管病的风险，一个病人未必一定会接受这个治疗，的确很多高血压病人根本没有接受过任何抗高血压药物治疗。当然，部分对循证医学的批评出于非理性的原因。比如，很多人不能理解更难以接受为什么从来不受重视的流行病学怎么突然成了治病救人必须倚重的基础。这些批评多出于人们对科学研究和循证医学认识的不足，另一方面则来自于对现行医学实践模式的留恋。尽管如此，这些激烈的讨论纠正了早期循证医学思想的一些偏颇，充实和完善了循证医学的概念、内容和方法，使更多的人接触了循证医学和流行病学，对临床经验的意义和局限性有了更多的了解，加深了对循证医学重要性和必要性的认识和理解。另外，很多医生完全赞同循证医学提出的从科学研究中吸取知识的理念，而且已经开始这么做了。他们经常参加学术会议，订阅医学杂志，定期或不定期地利用MEDLINE检索和使用研究文献。对于这些医生来说，循证医学似乎没有新意。
也许部分出于对以上问题讨论的回应，牛津大学循证医学首任主任大卫·萨基特（David Sackett）教授和牛津大学卫生科学研究院院长缪尔·格雷（Muir Gray） 爵士于1996通过英国医学杂志对循证医学作了新的定义，简意如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人意见进行实践……”这是我们至今可找到的流传最广影响最大的对循证医学简短的诠释。新的定义首先把循证医学的核心放在基于证据进行医学实践上，进而用“有意识地、明确地、审慎地”来回应早期对循证医学的质疑，最后明确指出临床经验是医学实践不可缺少的部分。第一，新的定义承认过去的医学实践也是基于证据的。在过去几千年里，临床知识是在长期的失败与成功的尝试与摸索中累积的。这种非系统的经验总结，也是证据，但是相对来讲是不可靠的低质量的证据。一个害处大于益处的治疗（如放血疗法）之所以能被用了几百年，说明经验并不能快速可靠地证明或否定其效果。获取证据最可靠的方法是科学研究，在临床经验和科学研究证据都存在时，决策应基于研究的证据。第二，新的定义承认医学历来都是基于证据进行的，但是循证医学对证据的含意和重视程度不同。随机对照试验诞生于20世纪中叶，总结随机对照试验结果的系统综述在医学研究中的应用只有30～40年的历史。如果说医学有史以来都是基于证据进行实践的，在证据的意义上，循证医学与传统医学实践则有本质的不同，过去靠的是经验，循证医学强调科学研究。另外，只有在计算机和互联网时代，才有可能快速获得现有世界上最好的证据，因此，从证据到实践的时间差上，循证医学和过去的医学实践也不可同日而语。第三，新的定义承认循证医学的思想早已存在，但是提出循证医学的概念在于呼吁和促使这个思想变成为有组织的有系统的行为。的确，在1992年循证医学首次提出之前，已存在现代意义的循证医学的意识和尝试，但是这些尝试是自发的、无组织的、非系统性的个人行为，可做可不做。循证医学倡导，遵循科学证据进行医学实践应该成为有组织的、有系统的、有意识的、旗帜鲜明的行为，应是医学实践的主流的常规模式。第四，新的定义承认科学研究的结果来自对群体的观察，也强调关于一般规律的证据只能来自对多个个体（即群体）的观察，因此应用到个体时应慎重，必要时要由经验来补充，别无更好的方法。由于科学研究的结果来自于对群体的观察，代表一个平均趋势，因此在应用这些研究结果时，决策者必须审慎地考虑具体病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合研究证据、医疗条件和病人的意见，做出最合适的决定。如何综合各种决策因素，制定出合理的诊治方案，将主要依赖于医生的经验和水平，就此意义上讲，经验在循证医学时代仍有其不可取代的作用。第五，新的定义在重申临床经验的重要性时，但对其可靠性做了明确的定位。“现有最好的”是理解各种证据的意义和用途的关键。当高质量的研究证据不存在时，病人还需治疗，决策还需进行。有时，前人的或是个人的实践经验可能是现有最好的证据，是决策的唯一可依的证据。决策永远是基于现有最好的证据进行的。比如，中医治疗多是依赖于前人和医生个人的经验而进行的。但是，研究证据不足时借助临床经验进行决策是无奈的选择，而且是经常的、不可避免的，但不是必然的和必须的。 原文出处：唐金陵，Paul Glasziou 第一章: 循证医学概论。 见: 唐金陵 Paul Glasziou 主编， 《循证医学基础》第二版。北京: 人民大学医学出版社，2016唐金陵，中科院深圳理工大学讲席教授，北京大学循证医学中心主任，广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监，英国医学杂志高级临床研究编辑，香港中文大学流行病学荣休教授循证医学概论（1）：从流行病学到循证医学
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唐金陵教授《流行病学和临床研究方法学文集》 | 2021-03-16